Vragen en zorgen rondom zwangere vrouwen

13 december 2022

Overgenomen van: https://artsencollectief.nl/vragen-en-zorgen-rondom-zwangere-vrouwen/

‘Wees terughoudend met vaccineren van zwangere vrouwen’

Het is begrijpelijk dat er bij zwangere vrouwen en hun partners veel vragen en zorgen zijn over de eventuele gevolgen voor moeder en kind van een coronabesmetting en van vaccinatie. Recente berichten suggereren een verband tussen het doormaken van een corona-infectie en een beschadiging van de placenta. De overheid zet volop in op het vaccineren van zwangere vrouwen. Volgens het RIVM is dat veilig voor de moeder en het (ongeboren) kindje, maar eerder werd een coronavaccinatie nog afgeraden. Nog niet alle data hierover zijn bekend, en de kans dat gezonde zwangere vrouwen en vrouwen met een gezonde leefstijl ernstige Covid-19 krijgen, is klein. Daarom roept het Artsen Collectief op terughoudend te zijn met het vaccineren van deze groep zwangere vrouwen.

In onderstaand artikel** gaan we in op een aantal vragen inzake Covid-19 en vaccinatie bij zwangere vrouwen. Belangrijke kanttekening hierbij : de kennisontwikkeling op dit gebied gaat hard, wekelijks verschijnen nieuwe studies en rapporten. Met dit artikel claimen we dan ook niet volledig te zijn.

Heeft een coronavaccin gevolgen voor vruchtbaarheid?

Of er wel of geen effect op de vruchtbaarheid is bij de mens, is op deze termijn nog niet te beoordelen. Van subfertiliteit (verminderde vruchtbaarheid) wordt pas gesproken als een zwangerschap na twaalf maanden proberen uitblijft. Daarover kunnen dus volgend jaar pas gegevens bekend worden. Wat voor de huidige fase al wél relevant is, is dat er bij dierproeven restanten van het vaccin terug werden gevonden in de ovaria (eierstokken). Dit zou de medische wereld zeer serieus moeten nemen.

Het Artsen Collectief roept daarom op tot verder onderzoek hiernaar, zowel in dierstudies als bij mensen. Het lijkt gerechtvaardigd om op basis van het EMA-rapport voorzichtigheid te betrachten.’

Welke zwangeren hebben kans om op de ic te komen bij Covid-19 (medische indicatie)?

In juli 2021 kwam in het nieuws dat zwangere vrouwen een 2,5 keer grotere kans hebben om door Covid-19 op de ic te komen dan niet-zwangere vrouwen in dezelfde leeftijdscategorie. De cijfers waarmee dit onderbouwd werd komen uit verschillende internationale studies, waaraan merendeels vrouwen meededen die zorg kregen in het ziekenhuis (oftewel zwangeren met een onderliggend risico, een subpopulatie / specifieke kleine groep).[1], [2], [3], [4] Er bleken bepaalde risicofactoren te zijn voor ernstige ziekte door het Sars-Cov2-virus en zwangerschapscomplicaties:

een BMI hoger dan 35;
hogere leeftijd van de zwangere;
niet-Westerse afkomst;
onderliggende ziekten.

Uit de studies wordt niet duidelijk wat de doorslag gaf voor de ic-opnames: de ernst van de Covid-19-symptomen, de onderliggende comorbiditeit (meerdere aandoeningen) of zwangerschapscomplicaties. Ook werden er enige kanttekeningen bij de studies gemaakt, waardoor de resultaten voorzichtig geïnterpreteerd moeten worden. Zo is in sommige zorgsystemen de drempel voor interventies als beademing en ic-opname van zwangeren mogelijk lager. Verder hadden sommige studies beperkingen door misclassificatie, een scheve verdeling in de populatie of missende data.

Ook al lijkt een verhoogd risico op ic-opname bij zwangere vrouwen ten opzichte van niet-zwangere leeftijdgenoten reëel, zwangere vrouwen hebben een klein absoluut risico op een ernstig verloop van Covid-19. Het RIVM stelt na meerdere updates van haar richtlijn, dat “zwangere vrouwen geen verhoogd risico te hebben om geïnfecteerd te worden met SARS-CoV-2.”[5]

Nederlandse cijfers van ziekenhuisopname zwangeren met Covid-19

Wanneer we kijken naar het risico op ziekenhuisopname en ic-behandelingen aan de hand van de Nederlandse NethOSS/Perined-registratie zien we het volgende:

In een periode van 19 maanden (maart 2020 tot oktober 2021) zijn er 9.506 meldingen gedaan van zwangere vrouwen met een bewezen Covid-19-infectie. Van 8.434 vrouwen werd aanvullende informatie verkregen. In totaal waren er 846 (10%) ziekenhuisopnames tijdens de zwangerschap of postpartum (na de bevalling).

Vier op de tien vrouwen die in het ziekenhuis terecht kwamen, hadden klachten passend bij Covid-19. De meest genoemde klachten waren hoesten, koorts en griepverschijnselen. In totaal werden 66 zwangere vrouwen – met en zonder Covid-19 – opgenomen op de ic en 55 op de obstetrische (verloskundig) ‘high care’ (hc) (121/8434 = 1,7%).

NethOSS schrijft op haar site (niet Covid-19-gerelateerd) ‘Uit onderzoek blijkt dat in ongeveer 0,71% van de zwangerschappen er ernstige complicaties optreden. Dat komt neer op jaarlijks ongeveer 1.200 vrouwen die getroffen worden door een ernstige complicatie’.

Hieruit kunnen we afleiden dat het percentage van 1,7% high care (hc)/ic-opnames van gemelde zwangeren met een positieve Covid-19-test in de NethOSS/Perined-registratie een overschatting zal zijn voor de hele populatie van zwangere vrouwen. Want in werkelijkheid zijn er veel meer besmettingen met het SARS-CoV-2-virus. Het is bekend dat twee derde van alle besmettingen bij zwangere vrouwen asymptomatisch (zonder symptomen) verloopt (RCOG, 2021).

Als we terugrekenen naar een jaar registratie van gemelde Covid-19-ziektegevallen in NethOSS, zien we dat de absolute percentages ziekenhuis- en hc/ic-opnames voor de gemiddelde Nederlandse zwangere vrouw lager liggen. Nederland telt jaarlijks circa 170.000 zwangerschappen. In negentien maanden tijd werden 846 vrouwen met een positieve coronatest opgenomen in het ziekenhuis, al dan niet met symptomen en om verschillende redenen. Omgerekend naar een jaar is de kans om opgenomen te worden met Covid-19 voor een Nederlandse zwangere vrouw 534/170.000, dat is ongeveer 0,3%, ofwel 3 op de 1.000. Hiervan komt 17% op de ic. Maar de absolute kans voor de gemiddelde Nederlandse vrouw om op de hc of ic terecht te komen is 91/170.000 (0,05%), ofwel 1 op de 2.000.
Er is tot de zomer van 2021 geen overlijden aan corona tijdens zwangerschap of postpartum geregistreerd volgens het RIVM.[6]

Het relatieve risico op een ic-opname, dat is geassocieerd met onderliggende ziektes (comorbiditeit) en bepaalde risicofactoren voor de zwangerschap, wordt gepresenteerd als een risico voor álle zwangere vrouwen, terwijl dat risico voor gezonde zwangere vrouwen en vrouwen met een gezonde leefstijl helemaal niet zo groot is.

Het nadeel van de wijze waarop internationale studies en ook Nethoss/Perined de risico’s rapporteren aan de hand van een proportie van ziekenhuispopulaties, ziekenhuisopnames en gemelde Covid-19-gevallen, is dat vooral het gevaar en de risico’s voor zwangere vrouwen worden benadrukt. Het relatieve risico op een ic-opname, geassocieerd met comorbiditeit en bepaalde risicofactoren voor de zwangerschap, wordt gepresenteerd als een risico voor álle zwangere vrouwen, terwijl dat risico voor gezonde zwangere vrouwen en vrouwen met een gezonde leefstijl helemaal niet zo groot is. Dit is onnodig beangstigend voor aanstaande ouders.

Wij vinden het belangrijk dat de publieksvoorlichting gericht is op de hele groep zwangere vrouwen. De mogelijkheden die vrouwen zelf hebben om zich te beschermen tegen ernstige ziekte door Covid-19 zou daar onderdeel van moeten zijn.

Geeft een coronavaccin (ernstige) bijwerkingen?

Hoewel sommige medici en wetenschappers op basis van onderzoeken bepaalde gevolgen zoals bijwerkingen “zeer onwaarschijnlijk” achten, nemen wij alle waarschuwingen serieus in overweging. Met de huidige hoeveelheid meldingen bij het Bijwerkingencentrum Lareb (NL), Vaers (FDA/CDC in USA) en het ‘ Yellow Card’-systeem in het Verenigd Koninkrijk, is er alle reden om secuur na te denken over welke groepen op dit moment blootgesteld zouden moeten worden aan vaccinatie tegen Covid-19.

We zijn in Nederland gewend iedere aanwijzing van teratogenese (ontstaan van misvormingen tijdens de embryonale ontwikkeling) of onbekendheid met een middel op dat gebied zeer serieus te nemen. Zo wordt zwangere vrouwen normaliter vrijwel alle medicamenten afgeraden, behalve wanneer er sprake is van een onderliggende ziekte die qua mogelijke schade opweegt tegen de mogelijke (zeer vaak onbekende, niet onderzochte) bijwerkingen.

Veroorzaakt een coronavaccin miskramen?

De meldingen van de afgelopen maanden bij het Amerikaanse bijwerkingensysteem VAERS laten mogelijk een trend zien van meer miskramen en vroeggeboortes bij vrouwen die gevaccineerd zijn. Ook dit zou een reden moeten zijn om per direct het vaccineren van zwangere vrouwen voorlopig te staken en verder onderzoek af te wachten.

Wij vinden het zorgelijk dat er niet meer wordt aangedrongen op het melden van bijwerkingen bij het Lareb. Een gestructureerde follow-up van de vaccinatie-effecten ontbreekt in Nederland. Het is aan de behandelend arts om iets te labelen als “mogelijk veroorzaakt door vaccinatie”. Het feit dat slechts een kleine minderheid van alle Lareb-meldingen door artsen wordt gedaan, wijst er mogelijk op dat artsen dat vaker niet dan wel doen. Ons inziens zou iedere opvallende bevinding in de maanden na vaccinatie bij het Lareb gemeld moeten worden, zodat er vervolgens onderzoek gedaan kan worden naar een eventueel causaal verband.

Kunnen we zeggen dat vaccins veilig zijn?

Zeker in geval van vaccinadvies is het zeer van belang om te weten wat de comorbiditeiten waren van de opgenomen zwangere vrouwen. Gaat dit dan ook merendeels om de voor Covid-19 vatbare risicogroepen? Bijvoorbeeld vrouwen met een hoog BMI, met astma, chronische hartziekten, immunosuppressief medicatiegebruik, et cetera?

Het advies van het RIVM en de geboortezorgorganisaties NVOG en KNOV aan zwangere vrouwen is om zich te laten vaccineren tegen het Sars-CoV-2-virus. Pfizer en Moderna zouden ‘veilig’ gegeven kunnen worden tijdens de zwangerschap. Op basis van bestaande wetenschappelijke onderzoeken kunnen we echter niet zomaar stellen dat deze mRNA-vaccins veilig zijn voor zwangere vrouwen en hun ongeboren kinderen.

Allereerst spreekt het onderzoek van Shimabukuro et al. in de NEJM waarop dit standpunt is gebaseerd, over voorlopige bevindingen. Het onderzoek wordt pas afgerond in februari 2022. Van 872 van de 3.958 zwangere vrouwen die meededen aan het onderzoek zijn de uitkomsten bekend:

85% van hen ontving Pfizer of Moderna in het derde trimester.
Van de 3.958 bereikte gevaccineerden tussen 14 december 2020 en 28 februari 2021 lijken 1.132 in het eerste trimester, 1.714 in het tweede trimester en 1.019 in het derde trimester hun vaccinatie gekregen te hebben.
Van de 3.958 zwangere vrouwen hadden er bij contacteren 827 een “ completed pregnancy” waarvan 712 levend geborenen.
In totaal 115 vrouwen hadden een ‘ incomplete pregnancy, waarvan 104 spontane abortus, 1 doodgeboren baby en 10 bewust afgebroken zwangerschappen.
De rest (3.131) was nog zwanger.

Aan de hand van de voorlopige bevindingen van deze studie kon niet worden vastgesteld of een injectie met Pfizer of Moderna bij zwangere vrouwen leidde tot miskramen of ernstige bijwerkingen. Maar, zoals de onderzoekers zelf ook duidelijk aangeven, er is nog niets bekend over de voor- of nadelen op de langere termijn.

Voor nu lijkt de conclusie dat er 104 miskramen voorkwamen in een groep van 1.132 vrouwen die in het eerste trimester van de zwangerschap gevaccineerd werden. Deze miskramen kunnen niet worden aangemerkt als veroorzaakt door de vaccinatie, maar zullen qua percentages moeten worden afgezet tegen het normaal aantal miskramen per trimester. Als er follow-up-data over een langere termijn beschikbaar komen, kan het totaal aantal spontane abortussen bepaald worden over de hele groep van 3.958 vrouwen. Het totaal kan dan ook worden uitgesplitst naar de 1.132 in het eerste trimester, de 1.714 in het tweede trimester en de 1.019 in het derde trimester gevaccineerden.

Er kwam kritiek op deze studie en de manier waarop de data gepresenteerd werden. Ons inziens is het wijs om af te wachten tot de werkelijke percentages complicaties per trimester bekend zijn.[7]

Zorgt het vaccin voor betere uitkomsten?

Bovenstaande informatie is wat er tot dusver bekend is. Het wachten is op alle data die hopelijk als open source gedeeld zullen worden. In afwachting daarvan is het ook belangrijk een andere zeer essentiële vraag te beantwoorden: zorgt het toedienen van Pfizer- en Moderna-vaccins voor betere uitkomsten?

In ons dagelijkse werk kiezen we ervoor om een medische interventie te doen
omdat dit voor betere uitkomsten zorgt, en niét omdat het veilig is om de interventie te doen.

In ons dagelijks werk kiezen wij er als medici voor een medische interventie te doen omdat dit voor betere uitkomsten zorgt, en niét omdat het veilig is om de interventie te doen. Of zwangere vrouwen die Pfizer of Moderna hebben gehad, daadwerkelijk minder risico hadden om ernstige Covid-19 te krijgen, is op dit moment nog onbekend.

Op basis van deze gegevens vinden wij het moeilijk verdedigbaar een vaccin voor te schrijven waarvan:

én niet is aangetoond dat de opnamecijfers of complicaties als gevolg van de ziekte waartegen het wordt gegeven er lager door worden;
én niet is aangetoond dat het vaccin tijdens een zwangerschap veilig is voor moeder en kind.

Hier ontbreken simpelweg de data op de langere termijn (meer dan een jaar) voor.

Daarnaast vragen wij ons af hoe het komt dat er in de eerste golf in voorjaar 2020 zo weinig zwangere vrouwen werden opgenomen ten opzichte van het najaar van 2020? Zouden angst, afgenomen afweer en conditie als gevolg van maatregelen, stress of verandering in kwaliteit van zorgverlening daar mede een rol in kunnen spelen?

Feit is dat een klein deel van de zwangere vrouwen vervelend ziek wordt als gevolg van Covid-19. Ook is er een kleine kans dat een doorgemaakte Covid-19-infectie gevolgen voor de foetus kan hebben. Dit pleit des te meer voor massaal onderzoek naar veilige, goedkope vroege behandelopties, die buiten het ziekenhuis en in oraal in te nemen vorm kunnen worden gegeven. Zwangere vrouwen die in de risicogroepen vallen om ernstig ziek te worden van Covid-19 kan worden aangeboden zich te laten vaccineren. Voorwaarde daarvoor is dat zij via ‘informed consent’ zijn ingelicht over het preliminaire (voorlopige) karakter van de veiligheidsgegevens van de vaccinaties.

Daarnaast is het zinvol aanhoudende aandacht te geven aan doelgerichte preventie en zelfzorg voor alle zwangere vrouwen, met of zonder verhoogd risico op ernstige ziekte als gevolg van een SARS-CoV-2-infectie.

Ook hier geldt dat gezien de grote onbekendheid met de langetermijngevolgen, het generiek adviseren van vaccinatie aan de gehele groep mogelijk schadelijker zou kunnen blijken dan geïndividualiseerd beleid.

Conclusie

Op basis van de huidig bekende gegevens zetten we de kans dat zwangere vrouwen ernstig ziek worden van covid-19 (ziekenhuisopname) af tegen het eventuele risico van vaccineren van álle zwangere vrouwen. Dan komen wij tot het dringende advies om de doelgroep voor vaccineren te beperken tot de covid-vatbaren, tot er meer langetermijndata bekend worden.

** Dit artikel is voortgekomen uit de repliek van het Artsen Collectief op het artikel in Zorgvisie, reactie op punt 20 en 23. Zie voor onze repliek het artikel ‘ Optimaliseer het beleid: voer met elkaar een open respectvol gesprek over de inhoud’

Bronnen bij artikel ‘Wees terughoudend met vaccineren van zwangere vrouwen’:

[1] Allotey, John et al. “Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis.” BMJ (Clinical research ed.) vol. 370 m3320. 1 Sep. 2020, doi:10.1136/bmj.m3320

[2] Chinn, Justine et al. “Characteristics and Outcomes of Women With COVID-19 Giving Birth at US Academic Centers During the COVID-19 Pandemic.” JAMA network open vol. 4,8 e2120456. 2 Aug. 2021, doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.20456

[3] Jering KS, Claggett BL, Cunningham JW, et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Hospitalized Women Giving Birth With and Without COVID-19. JAMA Intern Med. 2021;181(5):714–717. doi:10.1001/jamainternmed.2020.9241

[4] Vousden N, Bunch K, et al. The incidence, characteristics and outcomes of pregnant women hospitalized with symptomatic and asymptomatic SARS-CoV-2 infection in the UK from March to September 2020: A national cohort study using the UK Obstetric Surveillance System (UKOSS). PLoS One. 2021 May 5;16(5):e0251123. doi: 10.1371/journal.pone.0251123.

[5] https://lci.rivm.nl/zwangerschap-werk-en-covid-19 versie september 2021

[6] COVID-19_WebSite_rapport_wekelijks_20210831_1259_correct.pdf (rivm.nl) Tabel 28 op pag. 80

[7] Brock A., Thornley S. Spontaneous abortions and policies on COVID-19 mRNA vaccine use during pregnany. Science, Public healthpolicy and the law, Vol 4:130-143, nov 2021